做好医院院感控制，九大细节不容忽视！
原创： 黄远湖
大多数医院都十分重视医院感控问题，在医院建筑布局和医疗工艺设计方面做到医患分区、洁污分区等，设置相对独立的医疗单元；在有洁净度要求的区域，如洁净手术部、icu、产房等医疗功能单元，区分出污染区、半污染区、清洁区，而中心供应区不仅要严格按照污染区、清洁区、无菌区进行分隔，按照从洁净到污染的原则规划流程；在门诊部入口处设立预诊区，建立预诊系统，降低院内交叉感染风险等。
除了以上通常采取的预防医院感染事件的措施，本文主要从医院建设和运维的角度，分析了一些容易被医院忽略的可引起院内感染发生的因素。
壹、医院入口流线交叉合并
《综合医院建筑设计规范（gb51039-2014）》明确要求：洁污、医患、人车等流线组织清晰，并应避免院内感染风险；……医院出入口不应少于2处，人员出入口不应兼作尸体或废弃物出口。
基本上所有医院的平面设计方案都符合以上要求，很多医院在设计方案中还将出入口进行了细分，细分为车辆出入口、住院出入口、门诊出入口、急救通道出入口、发热患者通道出入口、肠道病患者通道出入口、患者出入口、行政后勤出入口、污物出口等，设置五六个不同类型出入口的医院也不在少数。
但事实上，一些医院为了管理方便，或者为了节约物业管理成本，只将这些出入口开放2-3个。还有一些医院虽然按规范在建筑内设置了各种洁污分流出入口，但用墙围了起来，而围墙只设1-2个出入口，这虽然符合设计规范，但所有患者、车辆（包括污物垃圾车）全部从大门进出，存在院感安全隐患。
因此，在设计医院出入口时，需要充分考虑其使用的便捷性，一些不常用的出入口，如污物车出入口，可以通过安装车牌识别自动门等智能化安防设施，实现保障其使用功能的前提下，无需人员专门值守。
此外，还需强化各个功能出入口的标识识别度。例如，可以将发热患者出入口设计为暖色调，并加强引导，在发热患者预约挂号时提示的注意事项中，指引患者从发热患者出入口进出等。
最后需要在物业运维管理中强化医院感染防范意识，建立相应管理制度并严格执行，严格要求污物垃圾车等按照既定的出入口进出，尽可能的实现洁污、医患、人车等流线分离，避免院内感染风险。
贰、感染疾病患者和非感染疾病患者流线混合交叉
《综合医院建筑设计规范（gb51039-2014）》明确要求：消化道、呼吸道等感染疾病门诊均应自成一区，并应单独设置出入口。感染门诊应根据具体情况设置分诊、接诊、挂号、收费、药房、检验、诊查、隔离观察、治疗、医护人员更衣、缓冲、专用卫生间等功能用房。
绝大部分医院都能按照规范进行设计建设，实现感染疾病门诊自成一区。但是，很多感染门诊诊区往往被设置在医院的偏僻角落，并且出入口路径及指引标识不明显，很难找到，导致很多感染患者与非感染患者共用门诊大门进出。
此外，有些医院在实际运营过程中，为了管理方便或节约人力成本，没有单独给消化道、呼吸道等感染疾病门诊收费、药房、检验等工作人员排班，导致感染疾病门诊患者到普通门诊大厅交费窗口和药剂窗口缴费取药，造成感染疾病患者和非感染疾病患者流线混合交叉，存在院感安全隐患。
因此，在医院建设项目设计和运营中需要给感染疾病门诊区出入口设计醒目的导视标识，并在感染疾病门诊预约挂号等环节给予明确的位置信息提示和就诊指引，加强感染疾病门诊“一站式”服务的建设，利用线上无现金收费、智能物流传递标本等智慧医院建设方式，真正实现感染疾病患者在感染门诊享受“一站式”服务，并尽量通过构建智能化的安防门禁系统，管控感染性疾病患者人群和非感染疾病患者人群在医院内的随意无序流动，尽可能避免感染性疾病患者和非感染疾病患者流线混合交叉，降低院内感染风险。
叁、门帘等众多患者共同触摸的物品设施存在院内感染风险
绿色医院建设逐渐成为潮流，节能降耗成为医院节约运营成本、提高医院绩效的关键措施。很多医院为了达到节能降耗的效果，在各建筑大门安装软门帘。
不容忽视的是因为所有出入的人员都要用手触摸门帘，即使清洁工每日上下午上班前都使用消毒剂对其进行清洁消毒，门帘上依然存在大量的菌株。
此外医院各种门把手、电梯、门禁按钮和各种自助服务机的操作按钮及触摸屏等也被检测出大量的致病菌。
因此医院各建筑大门，尤其是感染疾病门诊诊区大门应尽量用感应电动门、风帘机等取代门帘，如果无法实现，应尽量选用表面光滑易于清洁消毒的材料，并需要安排清洁工定时对其进行清洁消毒。各种门把手、电梯、门禁按钮和各种自助服务机的操作按钮及触摸屏等众多患者共同触摸的物品设施也应定时进行清洁消毒，降低院内感染风险。
肆、洗手设施缺陷影响洗手依从性和效果
控制与预防院内感染最有效、最简便、最经济的方法就是洗手。经手接触传播是院内感染发生的主要途径，加强手卫生的管理、提高手卫生质量是预防和控制医院感染的关键。
医务人员在各种医疗护理工作中要特别重视消毒隔离制度，严格遵守各项控制医院感染的管理规章制度，做好双手的清洁和消毒，减少或杜绝通过手传播疾病情况的发生，在保障医疗安全的同时也保障医务人员的职业安全，这对传染病医院和感染性疾病专科医院尤为重要。
医院洗手设施缺陷是影响医护人员和陪护人员洗手依从性、规范性、有效性的重要原因。
医院洗手设施常见缺陷包括：洗手设施数量不足，部分病房、诊室、候诊区缺乏洗手设施，影响洗手制度落实；没有安装感应式水龙头开关，洗手前后触摸机械开关把手影响洗手有效性；洗手盆安装位置不够便利及人性化，例如诊室洗手盆安装在离医生座位较远的角落等，影响洗手依从性；洗手盆没有供应温水，在冬天水质冰冷影响洗手依从性。
容易忽略的是，医院常用柱盆的洗手盆深度比较浅，洗手时水珠容易溅出来，溅到洗手人的衣服、鞋袜及地面，也会影响洗手依从性；缺乏配套的干手机、擦手纸及搁置物品板等人性化设施同样也会影响洗手依从性。
因此，医院应针对以上问题和其它可能影响洗手的问题，加强洗手设施的优化建设，安装充足的、便捷完善、充满人性化关怀的洗手设施，例如换用深度较大的洗手盆减少溅水，安装感应控制水龙头阀，安装脚踩控制洗手液，提供持续温水洗手、擦手纸等，全面提升医护人员、陪护人员和医院内其他人员的洗手依从性、规范性和有效性，不断提高医院内人员的手卫生质量，从而达到预防和控制医院感染的目的。
伍、卫生间墙面地板缝隙容易藏污纳垢
当前，通常医院卫生间墙面选用釉面磁砖，地板选用防滑磁砖，磁砖拼接处的缝隙使用水泥填塞。医院卫生间墙面和地面经常会被病人排泄物、呕吐物及血液体液等污染，墙面和地面的缝隙容易藏污纳垢，很难完全清洁，给患者带来不良的使用体检，并存在导致院内感染的风险。
此外，卫生间内马捅、洗手盆等与墙面地面的交接处缝隙也容易藏污纳垢，而且如果使用质量不好的玻璃胶还可能长霉变黑，因此需要使用防霉材料粘连填缝。
陆、建筑装饰材料选择不当
国内市场乳胶漆的质量鱼龙混杂，施工质量难以得到保证，在南方气候湿度比较大的地区，腻子乳胶漆墙面和纸面石膏板天花吊顶容易潮湿、发霉，并且腻子乳胶漆墙面和纸面石膏板天花吊顶难以擦洗，不利于清洁卫生，容易破损污损，这又进一步加重藏污纳垢和发霉的程度。
尽管有些文献证据显示墙面和天花不是医疗的主要传染源，但是破损污损并发霉的墙面和天花吊顶潜在着引起院内感染的风险，并且会给患者非常不良的感观和糟糕的使用体验。
因此，医院普通墙面覆盖物应尽可能选择易于清洁、耐擦洗的装饰材料，或者选择适合的墙面密封胶，防止发霉及霉菌扩散至院感高危区域。
实验室、手术室等血液或体液流体物质接触的区域，需在密封此类高危区域的墙面时，考虑使用金属或其它耐擦洗板材，并对缝隙进行填塞，或者用环氧树脂涂料涂刷等形成连续无缝的墙面，防止发霉及缝隙藏污纳垢。天花吊顶的装饰材料，应尽量选择不吸水、能抗发霉的金属材料或玻璃纤维材料。
柒、空调暖通设计安装与清洁不规范
较多文献均提示医院空调暖通设计安装及日常清洁保养不规范，会增加院内感染发生率，并有可能产生严重的院内感染事件，例如上世纪中美国曾发生通过医院中央空调传播的严重医院内军团菌感染事件。
空调暖通系统引起的院内感染主要表现为以下五个方面：
1、致病菌直接通过空调暖通管道传播，造成院内感染；
2、医院空调暖通设计不当导致室内气流流动方向不符合院感控制的原则，导致院内交差感染；
3、室内使用空调后，为了节能导致室内空气换气通风不足，造成室内空气微粒菌落数升高，进而增加院内感染发生率；
4、由于空调暖通排气口设计安装不规范，冷气或暖气直接吹向病人或医护人员，导致病人或医务人员感冒；
5、由于空调暖通不按规范清洁保养，导致出入风口及管道内积灰，滋生致病菌，引起院内感染。
因此，医院内每个室内空间的空调及通风管道应尽量保持独立，如果多个空间共用管道，应做好防止回流及空气串通的措施，并且应该在出风口、回风口和管道处做好配套过虑及杀毒灭菌功能组件的安装，并定时保养及检测，确保过虑及杀毒灭菌功能处于正常功能状态，严防致病原通过空调暖通管道引起院内感染。
空调暖通出气口设计安装应注意避免直接吹向医院员工及患者，并且需注意防止气流方向由污染区吹向清洁区及由可能感染性患者人群吹向非感染性患者和正常人群。
可能含有致病原的室外排气口，如检验科处理感染性标本的通风柜的排风口，应安装杀毒终端或排向楼顶高空，防止传播致病原。使用空调的室内空间应加强通风设计，保证通风换气达标。应做好空调暖通设施过虑网、管道的清洁保养，防止积灰及滋生致病细菌病毒。
捌、隔帘、窗帘不及时换洗
医院室内悬挂大量的隔帘和窗帘，并且经常被患者及陪护人员触摸，即使选用号称具有抗菌防霉功能的布料，使用过程中仍然可以检测到大量的致病菌落，存在传播致病菌引起院内感染的风险。
因此医院隔帘、窗帘应定时换洗消毒。但是，医院窗帘、隔帘常规设计为帘头使用五爪吊钩，拆除及安装非常麻烦，严重影响换洗消毒工作人员的依从性及积极性。
为了便于拆洗，窗帘、隔帘上沿布头需采用洗涤后不易生锈的铝合金或不锈钢金属材质鸡眼扣环制作（不采用白布带插勾缝制方式），并于每0.2米制作1个扣环，使用s型钩吊挂，该制作挂扣方式拆洗安装速度较带插勾缝制方式快5倍以上。所以医院隔帘窗帘应该设计使用便于快速拆除安装的鸡眼式帘头，便于隔帘窗帘的及时换洗，降低院内感染风险。
医用窗帘、隔帘材质应满足在100℃以内高温下洗涤、消毒杀菌后保持不变形、不褪色，抗菌、阻燃性能不受影响。
此外，每块窗帘、隔帘布需由一体成型无接缝方式织造，即每扇窗帘、隔帘均为同一块布，不能由2块及2块以上的布拼接缝接，避免接缝藏污纳垢。
玖、医院饮水系统疏于监测消毒
目前很多医院设有统一的饮用水供应系统（有些医院使用桶装水），但是部分医院对饮用水系统及其饮水机终端没有定时进行规范消毒，或者没有定时进行水质监测，存在细菌繁殖引起院内感染的风险。
曾有报道，桶装水开封三天后的细菌含量比开封当天连翻上百倍，远远超过国家对饮用水细菌总量的标准。
因此，有条件的医院应尽量安装净化管道饮水系统取代桶装水。但是无论是桶装水饮水机，还是管道饮水机，均应定时消毒，并严密监测终端出口水质，防止发生院内感染。
总之，控制院感是保障医疗安全的重要措施，除了要做好常规的感控工作之外，还需注意观察分析容易忽略的可能导致院内感染的细节，并对发现的问题及时采取有效整改措施，消除潜在风险因素，保障医疗安全。
